Оценка влияния окклюзии в системе жевательного аппарата при планировании и проведении

В последнее десятилетие особо актуальной  становится роль окклюзии в системе жевательного аппарата, что связано со значительным прогрессом в развитии рынка стоматологических технологий. Появление новых методов и методик по восстановлению и замещению утраченных зубов и зубных рядов, диктует необходимость в более глубоком понимании окклюзии, и ее влияния на стабильное состояние зубов, периодонта и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) после проведенного ортопедического или реставрационного восстановления. Это выводит значение окклюзии в современной стоматологии на принципиально новый уровень. 

Длительное функционирование выполненных ортопедических конструкций также во многом зависит от правильно созданных окклюзионных соотношений [1]. 

Исследователи всегда уделяли внимание восстановлению физиологической окклюзии как одному из этапов восстановительного лечения [2]. При достаточном количестве и правильно расположенных окклюзионных контактах, адекватном взаиморасположении компонентов ВНЧС, формирование физиологической окклюзии будет основой равномерного распределения функциональных и парафункциональных нагрузок [3]. 

 При проведении исследований эффективности использования несъемных мостовидных конструкций у лиц с заболеваниями пародонта, была выявлена положительная динамика состояния пародонтальных тканей. Это проявлялось в случаях моделирования окклюзионных соотношений позволяющих равномерно распределять окклюзионную нагрузку, направленную вдоль длинной оси зуба и не превышающую резервные силы пародонта [4]. Долговечность функционирования ортопедических конструкций на имплантантах, также связывают с созданием окклюзионной модели, способной эффективно и равномерно распределять жевательные нагрузки на опорный аппарат [5].

К сожалению, в настоящее время, повышенное стремление стоматологов к достижению высокого косметического результата, зачастую приводят к менее внимательному отношению к окклюзии. Изготовление цельнокерамических  и металло-керамических конструкций с окклюзионными несоответствиями, зачастую приводят к частым поломкам зубных протезов и стираемости антагонирующих с ними естественных зубов. [6].    

Результаты исследований, проведенных Okeson et al [7], также подтверждают, что длительное использование ортопедических конструкций может быть достигнуто только при наличии баланса между межбугорковым положением зубов (МБП) и мышечно-скелетным положением суставных головок в ямках. При нарастании несоответствия между составляющими ВНЧС и МБП увеличивается риск развития внутрисуставных нарушений.

В ходе проведенных исследований пациентов, которым был поставлен диагноз “Невралгия тройничного нерва” установлено, что в 70% случаев у них выявлена инфраокклюзии в области жевательных зубов, обусловленная неудачным протезированием или ортодонтическим лечением [8].

Многие авторы тщательно изучали влияние аномальной окклюзионной нагрузки при наличии адекватного объема поддерживающих структур (в случае отсутствия пародонтита). Практически все исследователи согласны с тем, что травматическая окклюзионная нагрузка не может вызвать пародонтит, но ускоряет развитие этого заболевания при сочетанном влиянии воспалительного процесса и окклюзионных факторов [9]. 

Правильное взаимодействие, бугорков и фиссур зубов-антагонистов необходимо для беспрепятственного движения нижней челюсти, начиная с положения смыкания. Во время жевания контакты между направляющими поверхностями антагонистов помогают нижней челюсти занять необходимое положение в центральной окклюзии. В данном положении происходит перепрограмирование нейромышечной активности, и система подготавливается к следующему жевательному движению. Наличие оккюзионных препятствий затрудняет достижение нормального МБП, что осложняет перепрограмирование жевательной системы и может привести к дисфункции ВНЧС [10]. Данное состояние чаще возникает в тех случаях, когда ВНЧС и нейромышечная система не могут адаптироваться к изменениям прикуса при значительном или быстром изменении окклюзии, при изготовлении протезных конструкций с преждевременными контактами [11]. 

Целесообразность восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов композитными реставрациями активно обсуждается в последнее время [12]. Восстановление  полноценных окклюзионных соотношений композитными реставрациями затруднено, а иногда практически невозможно в силу ряда причин, которые мы рассмотрим ниже.  

Физиологическое распределение окклюзионной нагрузки т.е. вдоль оси зуба, достигается при двух типах межбугорковых контактов-антагонистов: контакт между противоположными скатами или между кончиком опорного бугорка и противоположной ямкой [13]. Для достижения выше указанных окклюзионных контактов в МБП, композитные реставрации должны как можно более правильно воспроизводить анатомию окклюзионных поверхностей с правильно сформированными бугорками, гребнями и бороздками [14]. Однако даже при наличии у клинициста самых исскусных мануальных навыков провести точную моделировку окклюзионной поверхности зубов в полости рта невозможно, поскольку затруднены манипуляции композитным материалом, создание правильной анатомии окклюзионной поверхности, их соотношения с зубами антагонистами. Ограниченные доступ и визуализация в полости рта, слюна, блестящие поверхности реставрационного материала затрудняют точную маркировку контактов с помощью артикуляционной бумаги. Что делает невозможным правильную оценку и коррекцию окклюзионной поверхности композитной реставраций. Кроме того, нейромышечная система пациента может привычно направлять нижнюю челюсть в сторону от препятствий, что усложняет их выявление [15,16].

Нарушение формирования указанных типов межбугорковых контактов, приводит к нестабильной окклюзии или к занижению реставраций. 

Формирование нестабильной окклюзии в дистальных отделах вызывает развитие чрезмерной окклюзионной нагрузки, как на передние, так и на жевательные зубы приводя к частым сколам реставраций в области жевательных зубов. При занижении реставраций формируются нестабильные контакты в МБП, что приводит к смещению и наклону зубов [17]. Однако данное состояние после проведенного лечения не встречается довольно часто, благодаря адаптационной способности зубов, пародонтальной связке, нейромышечной системе и височно-нижнечелюстному суставу. Иначе в переделке композитных реставраций нуждался бы каждый второй пациент.  

Перед проведением и в процессе ортопедического или ортодонтического лечения, которые будут сопровождаться изменением или восстановлением окклюзии необходим тщательный сбор анамнеза и проведение клинического внутри и внеротового обследования, рентгенографии [18,19]. Однако клиническое исследование окклюзии не всегда позволяет получить объективную картину для выявления окклюзионной патологии, препятствия при движениях нижней челюсти могут быть замаскированы в результате адаптации нейромышечной системы [20]. 

Поэтому для адекватной оценки и планирования лечения необходим анализ моделей в артикуляторе, который даёт возможность воспроизводить трехмерную модель движений нижней челюсти относительно верхней с учетом индивидуальных особенностей пациента. Для воссоздания оптимальных контактов в МБП при изготовлении ортопедических работ в зуботехнической лаборатории возникает необходимость обязательного использования артикуляторов. 

Артикуляторы представляют собой механические устройства, имитирующие верхнюю и нижнюю челюсти и ВНЧС. 

В зависимости от способности артикуляторов имитировать движения нижней челюсти, существующие артикуляторы можно разделить на три основные группы [21,22].

-Нерегулируемые.

-Полурегулируемые.

-Полностью регулируемые.

   Возможности окклюдаторов в настоящее время для выполнения протезных работ ограничено настолько, что они не представляют собой ни диагностической, ни практической ценности. Окклюдаторы позволяют провести только шарнирное раскрытие вокруг горизонтальной оси, расстояние которой от моделей челюстей определяется произвольно и не соответствует расстоянию между ВНЧС пациента и зубами. Данные устройства не позволяют воспроизводить биомеханические особенности движения нижней челюсти, кроме МБП и поэтому не могут быть использованы для окклюзионной диагностики и изготовления значительных протезных конструкций [23].

 Использование окклюдаторов допустимо исключительно при изготовлении вкладок, накладок и одиночных коронок, однако требуется обязательная коррекция выполненных работ в полости рта для устранения препятствий при боковых и протрузионных движениях. 

Нерегулированный артикулятор позволяет воспроизвести боковые и протрузионные движения нижней челюсти, однако при этом параметры различных соотношений заложенных в нем определяются эмпирически, с учетом средних значений. Что не позволяет воспроизводить в полной мере индивидуальные анатомические особенности движений нижней челюсти. Подобные артикуляторы показаны для изготовления одиночных коронок, вкладок, а также незначительных по протяженности провизорных реставраций [24,25].  

Полурегулируемые артикуляторы могут быть использованы для анализа окклюзии при планировании и прогнозировании ортодонтического лечения, диагностического воскового моделирования, изготовления обширных провизорных реставраций и большинства ортопедических работ. Данный тип артикуляторов позволяет наиболее полно проводить имитацию боковых и протрузионных движений нижней челюсти. Кроме того, использование лицевых дуг позволяет перенести индивидуальные лицевые параметры каждого пациента в артикулятор [26].

Полностью регулируемые артикуляторы на основании данных пантографии позволяют с высокой степенью точности воспроизводить различные движения нижней челюсти, и позволяют проводить восстановительное лечение в особо сложных клинических случаях [27].  

Важным этапом для планирования лечения, которое должно быть направлено на создание правильного расположения окклюзионных контактов, полноценного функционирование ВНЧС и синхронизации активности жевательной мускулатуры, является выбор положения нижней челюсти – в центральной окклюзии (конформативный подход) или в центральном соотношении (реорганизующий подход восстановительной терапии) [28]. 

Однако, прежде чем перейти к данному аспекту необходимо дать определение понятий характеризующих различные виды окклюзионных положений, о которых кратко упоминалось выше.

Смыкание  зубных рядов верхней и нижней челюсти в максимальном  фиссурно-бугорковом контакте при произвольном поднимании нижней челюсти называется максимальное межбугоркое положение (МБП), или центральной окклюзией (ЦО). Суставная головка при этом расположена в центральном положении в суставной ямке, а жевательные мышцы синхронно и равномерно напряжены.

           Смещение нижней челюсти в дистально-верхнем направлении из (ЦО) при котором один или более жевательных зубов контактирует с одноименными антагонистами на скатах вместо фиссурно-бугоркового контакта, как в (ЦО) называется центральным соотношением (ЦС). Суставная головка нижней челюсти расположена ближе к поверхности суставного бугорка. 

            Положение нижней челюсти при наличии фиссурно-бугоркового контакта в центральном соотношении называется задней контактной позицией (ЗКП) или окклюзией в центральном соотношении (ОЦС). Положение суставной головки аналогично таковому в ЦС [29]. 

             Этап планирования выбора между конформативным и реорганизующим подходом необходимо начинать с определения МБП, для того чтобы оценить стабильность в области жевательных зубов, т.е наличия одновременных контактов между жевательными зубами с распределением окклюзионной нагрузки вдоль оси зубов [30].

             При условии стабильности МБП и отсутствии у пациента гиперактивности жевательной мускулатуры, бруксизма, а также патологии ВНЧС, протезирование проводят с использованием конформативного подхода (положение нижней челюсти в ЦО). Установление нижней челюсти в ЦО предпочтительно при восстановлении отдельных зубов и протезировании небольших дефектов зубных рядов. В случаях, как было отмечено выше, когда оставшиеся зубы имеют стабильное с точки зрения окклюзии соотношение с антагонистами. При этом исходное положение ЦО остается не измененным [31].

               Физиологически ЦС является исходной точкой функционирования нижней челюсти. У 90% людей при сжимании зубов происходит привычное соскальзывание нижней челюсти из ЦС в ЦО, и только у 10% пациентов ЦС совпадает с ЦО.                                                                                                   Некоторые исследователи считают, что именно наличие окклюзионных препятствий при соскальзывании нижней челюсти из ЦС в ЦО является основным этиологическим фактором бруксизма и других нарушений в работе зубочелюстного аппарата [32].     

            Поэтому при использовании конформативного подхода очень важно изготовление протезных конструкций, не препятствующих соскальзыванию нижней челюсти из ЦС в ЦО.

            Наиболее точно взаимосвязь между ЦС и ЦО определяется только на моделях установленных в артикулятор. Это позволит выявить преждевременные контакты во время смыкания и оценить их влияние на степень и направление смещения головки нижней челюсти по скату суставного бугорка для составления плана лечения [33]. 

            При необходимости проведения значительного объема ортопедического лечения, отсутствия одновременных контактов в области жевательных зубов антагонистов (стираемость, подвижность, смещения зубов, дисфункция ВНЧС) показано использование реорганизующего похода  с созданием совпадения ЦС с ЦО. Окклюзию в центральном соотношение  используют в качестве маркера, так как такое положение относительно легко воспроизводимо и наиболее стабильно в течении продолжительного времени, что особенно необходимо при проведении длительного лечения. Кроме того, в некоторых случаях совпадение котактов при ЦС и ЦО способствует устранению патологической симптоматики и достижению ремиссии у пациентов с дисфункцией ВНЧС, что подтверждается нормализацией мышечной активности [34]. 

           Таким образом, проведенный анализ влияния окклюзии на состояние жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии позволяет сформулировать следующие клинические выводы:

1. Неадекватное создание окклюзионных соотношений выполненных ортопедических конструкций могут приводить к стираемости и частым сколам цельнокерамических и металлокерамических конструкций. Кроме того, чрезмерная окклюзионная нагрузка может создавать травматическую окклюзию и быть пусковым механизмом в развитии дисфункции ВНЧС и других заболеваний. 
2. Для эффективного восстановления окклюзионной поверхности жевательных зубов предпочтительнее использование вкладок, нежели композитных реставраций, а при значительном разрушении твердых тканей зуба, воспроизвести полноценную окклюзионную поверхность возможно только с помощью коронок изготовленных в артикуляторе.
3. Для полноценной функциональной диагностики и выполнения ортопедических конструкций, позволяющих полноценно восстанавливать окклюзионные соотношения, необходимо использовать полурегулируемые артикуляторы с лицевой дугой. В сложных клинических случаях показано использование полностью регулируемых артикуляторов.
4.  При протезировании незначительных по протяженности дефектов зубных рядов, когда оставшиеся зубы находяться в стабильном окклюзионном соотношении с антагонистами, показано использование конформативного подхода. В случаях протезирования большого количества утраченных зубов, отсутствие стабильности в области жевательных зубов антагонистов, наличие окклюзионной патологии, рекомендуется проведение реорганизующего подхода восстановительной терапии.

Литература

1. Ratdif  f S, Becker IM, Quinn L. Type and incidence of cracks in posterior teeth. J Prosthet Dent 2001; 86: 168-172.

2. Lytle JD. The clinicians index of occlusal disease: Definition, recognition, management. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:103-123

3. Dawson PK. A classification system maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibularjoints. J Prosthet. Dent 1996;75:60-66

4. Lytle JD. Occlusal disease revisited: Part II. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21: 273-279.

5. Misch CE, Bidez MW. Implant protected occlusion: A biomechanical rationale. Compend Contin Educ Dent 1994;15:1330-1343

6. Miller L. Symbiosis of esthetics and occlusion: Thoughts and opinions of a master of esthetic dentistry. J Esthet Dent 1999;11:155-165

7. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders andOcclusion, ed 4. St Louis;Mosby,1998;98-101/

8. Harper RP, Schneiderrnan E. Condylar movement and centric relation in patients with inpernal derangement of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1996; 75:67-71.

9. Keough BE. Occlusal considerations in periodontal prosthetics. Int Periodontics Restorative Dent 1992;12:359-371.

10. Rivera-Morales WC, Mohl N. Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent 1991;65:547-553.

11. Agerberg G. Mandibular function and dysfunction in complete denture wearers A literature review. J Oral Rehabil 1998;15:237-249

12. Baba K, Tsukiyama Y Clark GT. Reliability, validity and utility of various occlusal measurement methods and techniques. J Prosthet Dent 2000;83:83-89.

13. Ховат А.П., Капп Н.Д.,Барретт Н.В.Д.Окклюзия и патология окклюзии.-М.:Изд.»Азбука».- 2005.-235с.

14. Хватова В.А., Мамедова Л.А. окклюзионные концепции и ертикуляторы//Маэстро.-2000.-№3(12).-19-25.

15. Dowson P. Evaluation, Diagnosis, and Treatment of occlusal Problems, ed 2. St Louis:Mosby,1989:238-260.

16. Dowson PK. Solving occlusal problems throught programmed treatment planning. In: Evaluation, Diagnosis, and Treatment of occlusal Problems.St Louis:Mosby,1974:237.

17. Okeson JP. General considerations in the treatment of temporomandibular disorders. In Fundamentals of Occlusion and Temporomandibular Disorders. St Louis:Mosby,1985:263-266.

18. Dowson PK.Criteria for optimum occlusion. In: Evaluation, Diagnosis, and Treatment of occlusal Problems.St Louis:Mosby,1974:293.

19. Beyron H. Occlusion: Point of significance in planning restorative procedures. J Prosthet Dent 1973;30:641-652.

20. McNeill C. The optimum temporo mandibular joint condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 1985 ; 5(6):53-76.

21. Weiner S. Biomechanics of occlusion and the articulator. Dent Clin North Am 1995;39:257-287.

22. Face-Bow and Articulator. Technical Instruction Nanual//Bio-Art Dental Equipment LTD.

23. 4000 Series Articulator and QuickMount Face-Bow Instruction Manual (Whip-Mix Corporation).

24. Kois JC, Spear FM. Periodontal prosthetics: Creating successful restorations. J Am Dent Assoc 1992;123:108-115.

25. Mahan PE, Wilkinson TM, Gibbs CH, Mauderli A, Brauner LS. Superior and inferior Bellies of the lateral pterygoid EMG activity at. basic jaw positions. J Prothet Dent 1983;50:710-718.

26. Стефано Грацис. Клинические аспекты и обоснование использования полурегулируемых артикулятгоров для нормализации окклюзии. Ч.1//Dental iQ.-2004.-Вып.2-С.69-78.

27. Стефано Грацис. Клинические аспекты и обоснование использования полурегулируемых артикулятгоров для нормализации окклюзии. Ч.2//Dental iQ.-2004.-Вып.3-С.66-78.

28. Хватова В.А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина.-2005.-295 с.

29. Pitchfold JH. a reevaluation of the axis-orbital plane and the use of orbitale in a facebow transfer record. J Prothet Dent 1991:66:349-355.

30. DeBoever JA, Carlson GE. Etiology and differential diagnosis. In:Zarb GA, Carlson GE, Sessle BJ, Mohl ND (eds) Temporomandibular Joint and Masticatory Muscle Dicorders, ed 2 Copenhagen: Munksgaard, 1994.

31. Ash MM, Ash CM, Ash JL, Ash GM. Current concepts of the relationship and management of temporomandibular disorders and auditory symptoms. J Mich Dent Assoc 1990;72:550-555.

32. Carlson C, Okeson JP, Falace DA, Nitz AJ, Anmderson D. Stretch-based relaxation and reduction of EMG activity among masticatory muscle pain patients. J Craniomandib Disord 1991;5:205-212.

33. Christensen LV. Pain from the jaw muscles in children and adults. In: Graber LW (ed). Ortodontics, state of the art; essence of the science. St Louis: Mosby, 1986:28-47.

34. Rugh JD, Drago CL. Vertical dimencion: A study of clinical rest position and jaw muscle activity. J Prosthet Dent 1981;45:670-675.

Оценка влияния окклюзии в системе жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии.

Соломонюк  М. М.

Резюме. В статье представлен анализ влияния окклюзии на состояние зубочелюстной системы и ее роль при восстановлении целостности зубных рядов. Описаны аппараты имитирующие движения нижней челюсти, их разновидности и показания к их применению. Дана характеристика  центрального соотношения челюстей, сформулированы выводы и обоснованы конформатнвный и реорганизующий подходы к восстановлению центральной окклюзии.

Estimation of influence occlusion in system of the chewing device at planning and carrying out of regenerative therapy.

M.Solomonyuk

Summary: In the article the analysis of the influence of occlusion on the state of maxillodental system and its role during the restoration of the integrity of dental numbers is represented. Are described apparatuses the imitating motions lower jaws, their variety and indication to their application. Have the characteristic of the central relationship of jaws, are formulated conclusions and are substantiated konformative and reorganizing approaches to the restoration of central occlusion.