Резюме: в статье представлен клинический пример лечения пациентки с высоким нижнечелюстным углом FMA до 35°. Соотношение моляров и клыков было в І классе Энгля.На основании оценки профиля лица с помощью Z-angle, равном 65°, дефицитом зубного ряда на нижней челюсти -7 мм, протрузии нижних резцов (IMPA 100°), был принят экстракционный протокол лечения. Выполнено удаление первых премоляров на верхнем и нижнем зубном ряду. Ретракцию резцов проводили механикой скольжения. Выбранный нами способ лечения позволил уменьшить наклон резцов, улучшить лицевой профиль, сохранив соотношения по I классу между клыками и молярами. Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив, наблюдалась стабильность ранее полученных результатов.
Ключевые слова: бимаксиллярная протрузия, экстракция премоляров, І класс Энгль.
Abstract: in this article we presented clinical case of treatment patient with high angle FMA 35°. She had Class I molars and canines relationship. Merrifield Z-angle was 65°, crowded in the lower arch was -7mm, protrusion of lower incisor IMPA was 100°. Was suggested extraction ptotocol treatment. The upper and lower first premolars was extraction. Incisor retraction performed sliding mechanic. After treatment we observed positive esthetic change. The Z-angle was improved. To achieved a satisfactory occlusion. The mandibular incisors were uprighted. The canine and the molars have an Angle’s Class I occlusion. The occlusion and the facial profile were almost stable after 1 year of retention.
Кey words: bimaxillary protrusion, extraction of premolars, class I Engle.
Ортодонтическое лечение с удалением или без удаления чаще всего премоляров, является предметом активных дискуссий уже довольно длительное время.
Ряд исследователей, ввели концепцию функциональной окклюзии, базированную на принципах гнатологии. Основное внимание ими сосредоточено на центральном положении мыщелка в суставной ямке. Смыкание между зубными рядами, будет устанавливаться на основании этого соотношения. Удаление премоляров при ортодонтическом лечении считают они не допустимым, так как это приводит к дисбалансу в работе жевательного аппарата и может явиться пусковым механизмом в развитии дисфункции ВНЧС [4–6].
Однако философия лечения направленная на сохранение всех зубов в зубной дуге, нередко вызывает пародонтальные изменения: рецессию десны, резорбцию края альвеолярного отростка, ухудшение профиля [7]. Ввиду того, что недостаток места в зубном ряду пытаются компенсировать протрузивным положением центральных резцов или чрезмерным расширением. Часто у такой категории пациентов наблюдаются рецидивы [8].
Цель нашей работы обосновать тактику ортодонтического лечения с удалением направленную на сочетание лицевой эстетики и идеальной окклюзии на клиническом примере.
В клинику обратилась пациентка в возрасте 18 лет с жалобами на некрасивое улыбку, неправильное расположение зубов на верхней челюсти и нижней челюсти (рис.1). При внешнем осмотре лицо симметричное, пропорциональное, долихоцефалический тип.
Профиль выпуклый, губы в покое сомкнуты c напряжением, дыхание смешанное. Носогубная и подбородочная складки средней выраженности. Интраоральное обследование показало: cлизистая оболочка преддверия полости рта в цвете не изменена, глубина преддверия 5 мм, прикрепление уздечки верхней губы на расстоянии 4 мм от межзубного сосочка имеет достаточную протяженность и не ограничивает подвижность губы (рис.1). Состояние слизистой оболочки в области щек, дна полости рта, неба, языка без видимых патологических изменений. Уздечка языка имеет нормальное прикрепление, не ограничивает его подвижность. На задней стенке глотки участков гипертрофии и воспалительного процесса не наблюдалось. Средняя линия нижнего зубного ряда смещена влево около 2 мм. Соотношение моляров с обеих сторон было по I классу Энгль.
Анализ гипсовых моделей выявил дефицит пространства на верхней зубной дуге -3 мм, на нижней зубной дуге дефицит места -7 мм (рис.2).
На ортопантомограмме резорбции и воспалительных изменений не было. Формирование зубов 18,28, 38,48 на 1/2 величины корня (рис.3).
Расшифровка телерентгенографии (ТРГ) до лечения в боковой проекции показала скелетный II класс, угол ANB – 5º (образованный самым глубоким краем на верхней челюсти точкой – А, соединением носо-лобного шва точкой – Nа и самой глубокой выемкой на нижней челюсти точкой – В), SNA – 81º (угол между краниальной плоскостью SN и точкой А на верхней челюсти), SNB – 76º (угол, построенный пересечением плоскостью SN и точкой В на нижней челюсти) (рис.4). Нижнечелюстной угол FMA был увеличен до 35º (угол образованный нижнечелюстной плоскостью – FH).
Наклон верхних резцов U1 к FH (угол образованный осью верхних центральных резцов U1 к FH) равен 119°. IMPA был увеличен до 100° (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскостью). Occ P к FH (угол между окклюзионной плоскостью и FH) соответствовал – 14°. Увеличение соотношения передней лицевой высоты по отношению к задней – индекс PFH/AFH составил 0,6. Z -angle снижен до 65° (таблица.1).
| Цефалометрические углы (°) Средние значения До лечения После лечения |
| SNA 82 81 80 SNB 80 76 76 ANB 2 5 4 FMA 25 35 33 PFH/AFH 0,8 0,6 0,7 FH к Occ P 10 14 11 Ui к FH 114 119 105 IMPA 90 100 89 Z-Аngle 75 65 72 |
На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования: ТРГ в боковой проекции и ортопантомограммы был поставлен диагноз вертикальный тип роста лицевого скелета, скелетный класс II, соотношение моляров по I классу Энгль, дефицит пространства на верхней и нижней зубной дуге, смещение средней линии влево.
Лечебные этапы, необходимые для коррекции выявленной патологии состояли в следующем:
- санация полости рта;
- выравнивание зубных дуг;
- уменьшение наклона верхних и нижних центральных резцов;
- улучшение лицевого профиля.
Было предложено несколько вариантов лечения. Первый предполагал безэкстракционный метод, основанный на сохранении всех зубов с апроксимальным сошлифовыванием их эмали. При этом не наблюдается улучшение профиля лица, рекомендуется пожизненная ретенция для сохранения результата. Второй альтернативный лечебный план — это удаление первых премоляров на верхней и нижней челюсти. Ретенционный период около 24 мес. для стабилизации положения зубов. Пациентка выбрала данный вариант лечения.
Была установлена несъемная аппаратура (пропись “Рот”) c пазом 0,22 дюйма и фиксированной первичной никель-титановой круглой дугой размером 0,14 дюймов, затем 0,16 и прямоугольной – 0,16-0,25 дюймов. После выравнивания зубных дуг была установлена стальная прямоугольная дуга 019-025 дюймов. Удалены первые премоляры на верхней и нижней зубной дуге.
Экстракционные промежутки закрывали с помощью механики скольжения. Каждый визит последовательно проводили ретракцию клыков на обеих челюстях, используя эластическую цепочку, фиксируя ее от первых моляров до крючков на брекете клыка с силой 150 г на обе стороны (рис.5).
После ретракции клыков, боковые участки были связаны восьмиобразными лигатурами. На верхней и нижней стальной дуге 0,19-0,25 дюймов были напаяны два крючка, зафиксирована закрывающая никель-титановая пружина силой 200 г от моляров до крючков на дуге на каждой стороне, до полного закрытия свободных пространств.
Результаты лечения
Несъемную аппаратуру сняли через 24 мес. после начала лечения. Следует отметить улучшение лицевого профиля на фотографии лица, на интраоральных снимках зубные дуги были выровнены (рис. 6).
Анализ гипсовых моделей показал правильные соотношения резцов в сагиттальной и вертикальной плоскости. Соотношения по клыкам и молярам оставались по I классу Энгль, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубном ряду (рис.7). При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя был обнаружен плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальную направляющую и клыковое введение с обеих сторон. Рекомендовано удаление 18,28,38,48.
Анализ гипсовых моделей показал правильные соотношения резцов в сагиттальной и вертикальной плоскости. Соотношения по клыкам и молярам оставались по I классу Энгль, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубном ряду (рис.7). При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя был обнаружен плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальную направляющую и клыковое введение с обеих сторон. Рекомендовано удаление 18,28,38,48.
ТРГ в боковой проекции после лечения установило улучшение лицевых признаков: угол FMA уменьшился до 33º, перед лечением он был 35º, ANB до 4º. Z-angle увеличен до 72°. FH к Occ P уменьшился до 11°. Угол U1 к FH составил 105º, IMPA соответствовал – 89°. Индекс PFH/AFH был равен 0,72.
Через год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив, наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Соотношение по клыкам и молярам по I классу Энгль. Отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубном ряду. Зубные дуги были правильной формы, в норме сагиттальный зазор и вертикальная окклюзия. Отсутствие симптомов со стороны височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (рис.8).
Анализ и обсуждение
Главными целями ортодонтического лечения являются гармоничное сочетание лицевой эстетики и идеальной окклюзии. Планирование лечения должно строиться с учетом мягких тканей лица, оценке скелетного типа и окклюзионном анализе. У пациентов с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), необходима комплексная диагностика жевательного аппарата.
Для оценки состояние мягких тканей лица наиболее объективным инструментом может являться анализ предложенный Меррифилдом Z-angle. Значение этого показателя менее 70ᵒ вероятно есть причиной вертикальных и горизонтальных несоответствий или их комбинаций. А также являться результатом дентальной протрузии и поэтому наблюдается выпячивание губ. Коррекция протрузии и наклон нижних резцов имеет хороший эстетический эффект. Определение Z-angle проясняет и экстракционные решения. У большинства пациентов, которым требуется экстракционный протокол лечения, он находится в пределах от 50 до 60ᵒ.
Лицевая эстетика исследована, когда определена стратегия лечения для средней и нижней части лица. Средняя часть лица имеет зависимость от верхней челюсти и позиции верхних резцов верхней губы и носа, а нижняя от нижней челюсти, нижней губы и подбородка. Для лицевого баланса верхние резцы играют основную роль. Позиция нижних резцов связана с сагиттальными и вертикальными диспропорциями, а также с состоянием мягкой ткани, функции жевания и глотания.
Согласно Твиду, идеальное положение нижних резцов к мандибулярной плоскости находится в пределах 88 – 90°. Используя его диагностический лицевой треугольник на латеральной ТРГ с помощью формулы, основанной на соотношениях углов FMA и FMIA (угол образованный осью нижних центральных резцов L1 к FH), определяют необходимый наклон нижних резцов – угол IMPA. Однако это имеет относительное, а не абсолютное значение, и демонстрирует лишь их необходимость в лингвальном наклоне. Анализ пространства в зубной дуге, предложенный Твидом, точно определяет его дефицит в переднем, среднем и боковом сегментах на нижней зубной дуге.
Клинически доказано, что пациенты с углом FMA менее 22ᵒ редко нуждаются в экстракции зубов для эффективности лечения [9]. Наиболее подходящим методом является дистализация. Удаление премоляров у такой категории пациентов нежелательно, так как это может приводить к уменьшению вертикальных размеров лица, ухудшению профиля: углублению подбородочной и носогубной складки и как результат пациент может выглядеть значительно старше своего реального возраста.
Изучение горизонтальных скелетных несоответствий и характер смыкания между зубными рядами позволяют выбрать пути их коррекции в ходе ортодонтического лечения. Лечебный план различен для пациентов с верхнечелюстной протрузией (SNA > 82°, и как следствие ANB>2°) и для коррекции возможного удаление первых премоляров на верхней челюсти. А у пациентов с нижнечелюстной ретрузией (SNВ < 80°) необходимо переднее выдвижение нижней челюсти.
У пациентов с бимаксиллярной протрузией, скелетным I классом, высокими углами U1 to FH, IMPA, низким – Z-angle, смыканием моляров по I классу Энгль, наиболее благоприятен вариант удаления первых премоляров на верхнем и нижнем зубном ряду. Это позволит улучшить лицевую форму, установить необходимый наклон резцов, сохранив соотношения по I классу по молярам и клыкам. Исследования последних лет с применением мета-анализа показали, что правильное смыкание в статической и динамической окклюзии не зависит от количества контактирующих между собой зубов [10]. Уменьшение количества зубов, не полностью соприкасающихся в окклюзии намного ценнее, чем интактные зубные ряды с окклюзионными нарушениями. Было выявлено, что размер апикальных базисов не оказывает влияния на мышечную функцию [10–12]. Но если бимаксиллярная протрузия – результат неправильного применения механических методов и зубы находятся кпереди в базальной кости и она имеет нормальный размер и форму, удаление премоляров противопоказано.
У людей с соотношением по II классу Энгль, хороший выбор – удаление первых премоляров на верхней челюсти и вторых на нижней. Это даст возможность мезиализировать моляры, установив их в правильное положение по I классу, используя механику направленной силы, снизить FMA и увеличить SNB путем передней ротации нижней челюсти с закрытием горизонтальной плоскости.
Однако, если есть значительный дефицит места в зубном ряду, этот вариант лечения может не иметь хорошего клинического эффекта, поскольку необходим больший лингвальный наклон нижних резцов, что не наблюдается при этой экстракционной модели.
Таким образом, у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета не существует единственного фактора, определяющего вариант лечения. Для этих целей важно изучить лицо, вертикальный и горизонтальный скелетный тип, соотношение между зубными рядами. Ортодонтическое лечение направлено на снижение высоты нижней трети лица, уменьшении протрузии резцов и улучшении лицевого профиля.
Выводы
- Диагностика и планирование лечения должны основываться в первую очередь на оценке мягких тканей лица, скелетном типе и окклюзионном анализе.
- Наиболее информативными для этих целей могут служить диагностическая система, предложенная Tweed Fundation, для оценки мягких тканей – Z-angle, показатели вертикальной плоскости: FMA, FH к Occ P, горизонтальных несоответствий – углы ANB, SNB, дентальных – IMPA.
- У пациентов с высокими вертикальными размерами (угол FMA>30ᵒ), использование экструзивной механики может осложнить лечение.
- Механика лечения должна ограничивать экструзию зубов, способствовать уменьшению наклона окклюзионной и нижнечелюстной плоскости.
- Для пациентов с вертикальным ростом лица и скученностью зубов более стабильный вариант дает лечение с удалением премоляров.
Литература
- Cetlin N.M., Ten Hoeve A. Non extraction treatment // J.Clin.Orthod. – 1993. – Vol. 17. – P. 396 – 413.
- Merrifield LL. The profile line as aid critically evaluating facial esthetics //Am. J. Orthod. –1966. –Vol.11. –P.804–822.
- Luppanapornlarp S., Johanston I. The effects of premolar extraction a long –term comparison of outcomes in clear cut extraction and non–extraction class II patients //Angle. Orthodontist.Winter. –1993. –Vol. 63.– P.257–272.
- Sato S, Tamaki K, Sakakibara K, Ishii Y, Slavicek R. Diagnosis and treatment of the mandibular position of a case associated with tempo- Tomandibular joint dysfunction that employed the computerized (l axiographic system // Japan Gnathol . – l994. –Vol. 15. – P. 205-215.
- Slavicek R. Clinical and instrumentals functional analysis for diagnosis and treatment planning // J.Clin.Orthod. – 1998. – Vol. 22. – P. 498 – 508.
- Slavicek R. Clinical and instrumentals functional analysis for diagnosis and treatment planning. Part 5. Axiography // J Clin Orthod. – 1988. – Vol. 22. – P. 656 – 667.
- Dong-Soon Choi, Bong-Kuen Cha, Insan Jang, Kyung-Hwa Kang and Sang-Cheol Kim. Three-dimensional finite element analysis of occlusal stress distribution in the human skull with premolar extraction // The Angle Orthodontist. – 2013. –Vol.2. –P. 204-211.
- Muge Aksu and Iken Kocadereli. Arch Width Change in Extraction and Nonextraction Treatment in Class I Patiens // The Angle Orthodontist. – 2005. –Vol.6. – P. 948-952.
- Keating PJ. Bimaxillary protrusion in the Caucasion: cephalometric study of the morphological features. Br J. –1985. –Vol.12.P. –193-201.
- Burke S, Silvera A, Goldsmith L, Yancey J, Van Stewart A, Scarfe W. Meta-analysis of mandibular intercanine width in trtatment and postretention // Angle Orthodontist. – 1998. –Vol.68. –P. 53-60.
- Blake M, Bibby K. Retention and stability: a review of the literature // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1998. –Vol.14. –P.299–306.
- Littlewood SJ. Evidence based retention: where are we now? // Semin Orthod. – 2017. – Vol. 23. – P. 229-236.
0 Комментариев