Коррекция дистальной окклюзии с применением микроимплантатов

       Исторически взгляды на ортодонтическое лечения с удалением или без удаления отдельных зубов многократно изменялись [1]. Мы рассмотрим как помогает коррекция дистальной окклюзии с применением микроимплантатов.

       Во времена Эдварда Энгля ортодонтическое лечение в основном проводилось без удаления. Однако отсутствие стабильной опоры при ортодонтическом  лечении,  нередко негативно отражалось на лицевом профиле [2].

       Чарльз Твид предложил новую технику лечения, основанную на принципах анкоража за счет дистального наклона боковых зубов. Используя цефалометрический анализ, он обосновал необходимость удаления премоляров на основании диагностического треугольника [3].

       В настоящее время необходимость сохранения зубов, особенно первых премоляров при ортодонтическом лечении активно обсуждается. Ряд исследователей, ввели концепцию функциональной окклюзии, базированную на принципах гнатологии. Удаление премоляров при ортодонтическом лечении считают они не допустимым, так как это приводить дисбалансу в работе жевательного аппарата и может явиться пусковым механизмом к развитию дисфункции ВНЧС [4].

        Среди безэкстракционных способов лечения ортодонтических аномалий наиболее распространенным является дистализация [5].

        Одним из самых первых аппаратов для дистализации использовали Headgear – головную тягу.  Однако ношение последней как способа лечения отвергается многими пациентами из-за эстетических и социальных соображений и требует его полноценной ответственности к ношению аппарата не менее 18 часов в сутки [6]. Из большинства интраоральных аппаратов для дистализации, наиболее распространенным является  Pendulum и его модификации. Однако, необходимость лабораторных этапов для изготовления аппарата, длительность этапов лечения, послужили предпосылками для создания других систем [7].

         Мы предлагаем способ перемещения верхнего зубного ряда с применением микроимплантатов, используя механику скольжения.

         В клинику обратилась пациентка в возрасте 21 года с жалобами на некрасивую улыбку, скученность зубов (рис.1). При внешнем осмотре лицо симметричное, пропорциональное, мезиоцефалический тип. Профиль выпуклый, губы в покое не сомкнуты, дыхание смешанное. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности.

       Интраоральный осмотр выявил соотношение моляров по II классу Энгль, осложненный глубокой резцовой окклюзией. При анализе моделей наблюдалось скученность на верхнем зубном ряду 7 мм, на нижнем 5 мм.

        На ортопантомограмме резорбции и воспалительных явлений не выявлено. Пломбирование корневых каналов 46-го зуба, ретенция нижних третьих моляров 18,28,48.

        Расшифровка боковой телерентгенографии (ТРГ) до лечения выявила скелетный  I класс – угол ANB – 4º, углы SNA – 79º, SNB – 75º, нижнечелюстной угол FMA (угол между франкфуртской и нижнечелюстной плоскосью 27º; табл.1).  Положение верхних резцов U1 к FH (угол образованный осью верхних центральных резцов U1 к франкфуртской горизонтали FH) равен 109°. Отношение нижних центральных резцов – IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскосью) соответствует 105°. Угол наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали находится ниже средних значений (FH к Occ P 18°.). Симметричное положение передней лицевой высоты по отношению к задней – индекс PFH/AFH составил 0,7 (рис .2).

        На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования: ТРГ в боковой проекции и ортопантомограммы был поставлен диагноз: постоянный прикус, II класс Энгль, осложненный глубокой резцовой окклюзией, скученность зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней зубной дуге II степени, скелетный I класс.

      Лечебные этапы необходимые для коррекции выявленной патологии состояли в следующем:

1. Санация полости рта.
2. Устранение скученности на верхней и нижней зубной дуге.
3. Нормализация сагиттального и вертикального соотношения верхних и нижних центральных резцов.
4. Коррекция глубокой резцовой окклюзии.
5. Улучшение лицевого профиля.
6. Установить соотношения на клыках и молярах, по I классу Энгль достигнув функциональной окклюзии.

        Для решения поставленных задач пациентке было предложено несколько вариантов лечения. Первый вариант предполагал экстракцию премоляров на верхней и нижней зубной дуге. От удаления премоляров пациетка категорически отказалась.     

       Второй альтернативный лечебный план – перемещение верхних зубов с опорой на микроимплантаты. Экстракция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на этот лечебный план. 

Таблица 1. Цефалометрические показатели

      Была установлена несъемная аппаратура “пропись Рот” c пазом (0,22) дюйма и фиксированой первичной никель – титановой (Ni-TI) дугой размером 0,14 дюймов – затем 0,16 и 016–025 дюймов.  После выравнивания зубных дуг была установлена стальная дуга 019–025 дюймов на брекеты верхнего и нижнего зубного ряда. В качестве создания абсолютной опоры в межкорневое пространство между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти в диагональном направлении под углом 60° к поверхности кости были установлены 2 микроимплантата  (толщиной 1,3мм и длиной 8 мм фирмы “Dentos AbsoAnchor”, Корея). На верхней стальной дуге между латеральными и центральными резцами напаяны крючки. Для передвижения верхних зубов установлены закрывающие нитиноловые пружины от головки микроимлантата к напаянным крючкам на дуге с силой 250мг каждая (рис. 3).

      Закрывающие пружины была удалены после достижения соотношения моляров по I классу Энгль .

       Для предотвращения эффекта расклинивания зубов вследствие дистального перемещения моляров, увеличения межчелюстного угла FMA, ротации окклюзионной плоскости и открытия прикуса. Интрузировали боковые зубы, используя эластическую цепочку с силой 150 г, фиксируя ее от головок микровинтов вокруг дуги в области  вторых премоляров и первых моляров.

Результаты лечения

       Несъемную аппаратуру сняли через 15 мес после начала лечения. Анализ фотографий лица выявил заметное улучшение лицевого профиля. На интраоральных фотографиях зубные дуги выровнены (рис. 4). Анализ моделей показал средние значения сагитального и вертикального соотношения резцов.   Соотношения зубных рядов было по I классу Энгль, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубном ряду.  При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя был выявлен плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальную направляющую и клыковое введение с обеих сторон.

       Цефалометрический анализ показал уменьшение угла FMA, FH к Occ P. Увеличение  SNB, Z-angle. Индекс PFH/AFH был равен 0,8.  

       На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (рис 5).  Микроимплантаты обеспечивали полноценный анкораж при дистализации, симптомов их подвижности или потери в процессе лечения не наблюдалось.

       Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив,  наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Соотношение по клыкам и молярам было I классу Энгль. Отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубном ряду. Зубные дуги имеют правильную форму, в норме сагитальный зазор и вертикальная окклюзия. Отсутствие симптомов со стороны височно-нижнечелюстного сустава (Рис.6).

Анализ и обсуждение.

        Передвижение верхних боковых зубов с помощью микроимплантатов, используя механику скольжения, обеспечивает максимум механических преимуществ в сравнении с традиционными методами. Отсутствие необходимости в предварительном применении дистализирующего аппарата – лечение начинается непосредственно с установления несъемной системы.

       Основной успешный фактор для проведения ортодонтического лечения – это выбор опоры или анкоража. В данном клиническом случае, для стабильной опоры были использованы – микроимлантаты. Их применение наиболее предпочтительно ввиду простоты установления, минимальные анатомические ограничения при вкручивании, отсутствие ожидания периода остеоинтеграции, возможности непосредственной нагрузки после постановки. Для их стабильной опоры в костной ткани на протяжении всего периода лечения очень важно правильно выбирать длину, диаметр и точность установки. Выбор диаметра микроимплантата будет зависеть от ширины межкорневого пространства, определяемого на периапикальном контактном рентгеновском снимке или фрагмента компьютерной томографии. При наличии достаточного пространства рекомендовано устанавливать микроимплантат не менее чем 1,5мм на верхней и нижней челюсти. Если пространство ограничено близостью корней, вкручивают минимальный диаметр 1,2-1,3 мм.

     Длина не будет иметь решающего значения, так как основная фиксация происходит между микроимлантатом и кортикальной костью. Однако на верхней челюсти его устанавливают не менее 6 мм, на нижней – 5мм.

     Микроимплантат лучше всего вводить в косом направлении под углом 30-60º к поверхности кости. Такое направление позволяет снизить риск повреждения корней во время установки. Его охватывает больший объемом кортикальной кости, что увеличивает силу сцепления с костью. Лучше устанавливать микроимплантаты в области прикрепленной десны от края на 6–8мм. Это дает возможность хорошего доступа к головке микровинта для использования различных вариантов эластической тяги.

Выводы

1. Использование опоры на микроимплантах позволяет проводить передвижение моляров без потери анкоража в горизонтальной и вертикальной плоскости.
2. Наиболее стабильный эффект наблюдается у пациентов с низким FMA.
3. Скученность зубной дуги больше 7 мм, высокий IMPA и FMA-могут служить показаниями к удалению отдельных зубов.
4. Для стабильной опоры на верхней челюсти необходимо устанавливать микроимплантат не меньше 8 мм длины.
5. Успех микроимплантации зависит от плотности костной ткани пациента, клинических навыков ортодонта, проведенных дифференциально-диагностических этапов, выбора места и направления постановки микроимпланта, гигиены полости рта.

Литература

1. Proffit W.R. Contemporary Orthodontics. // 2^nd ed. St Louis, Mo: CV Mosby. – 1993. – P. 306 – 307.
2. Angle EH. The treatment of malocclusion of the teeth, 7^th Edition, Philadelphia SS white, 1907:64.
3. Tweed CH. A philosophy of orthodontic treatment // Am. J. Orthod. Oral. Surg. 1945. –№31. –P.74–103.
4. Cetlin N.M., Ten Hoeve A. Non extraction treatment // J.Clin.Orthod. –  1993. – Vol. 17. – P. 396 – 413.
5. Gianelly A.A.,Vaitas A.S., Thomas W.M. The use of magnets to move molars distally // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1998. – Vol. 96. – P.161 – 167.
6. Muse D.S., Fillman M.J., Emmerson W.F., Mitchell R.D. Molar and incisor changes with Wilson rapid molar distalisation // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1993. – Vol. 104. – P.556-565.
7. Hilgers J.J., The pendulum appliance for Class II non-compliace therapy // J. Clin. Orthod. – 1992. – Vol. 26. – P. 706 – 714.

Резюме

Коррекция дистальной окклюзией с применением микроимплантатов

 Соломонюк М.М.

Ключевые слова: микроимплантаты, дистальный прикус, закрывающие пружины.

В статье представлен клинический случай лечения пациентки с значительной скученностью зубного ряда используя в качестве опоры микроимплантаты.Применение микроимплантатов позволило провести лечение без удаления зубов, улучшить эстетические параметры лица, установить І класс соотношения Энгль. Эффективный контроль дистального передвижения зубов с опорой на микроиплантаты дает возможность сократить сроки ортодонтического лечения. 

Summary

 Correction of Class II using  microimplants.

Solomonyuk Mykhaylo

Кey words: microimplants, coil spring, Class II .

In this article we consider the clinical case of treatment of the patient with Class II  Engle using microimplants for distalisation of upper molar.Application of microimplants has allowed to spend treatment without removal of a teeth, to improve aesthetic parametres of the person at the patient, to establish class І Engle. The Effective control distal movement of a teeth using microimplants allows to reduce terms of orthodontic treatment.