Дистализация верхних боковых зубов у взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с применением микроимлантатов.

          В последнее время очень популярны безэкстракционные способы лечения ортодонтических аномалий.  На протяжении длительного периода времени у пациентов дистализация верхних боковых зубов у взрослых пациентов для достижения соотношения моляров и клыков по I классу Энгль без удаления отдельных зубов, используют дистализирующие аппараты [1]. Одним из самых первых начали использовать Headgear – головную тягу.  Однако ношение последней как способа лечения отвергается многими пациентами из-за эстетических и социальных соображений и требует его полноценной ответственности к ношению аппарата не менее 18 часов в сутки [2]. Трудности использования головной тяги стимулировало поиск разработки различных интраоральных приспособлений для дистального смещения моляров. Было представлено много интраоральных методов дистализации моляров, как например небные дуги [3],  нитиноловые пружины [4], магниты [5], дуги по Wilson [6], маятниковые аппараты [7], а также аппараты дистализаторы [8]. Тем не менее, использование интраоральных аппаратов с целью дистализации верхних моляров, в основном, вызывает их дистальный наклон (отклонение только коронковой части зуба), а не корпусное перемещение, что является не стабильным и может приводить к рецидиву. А также у большинства пациентов наблюдается нежелательное смещение опорных зубов – мезиальное  отклонение премоляров и протрузия резцов [9].

         В 1999 году S.М. Bae and H.S. Park [10] предложили использовать микроимплантаты – маленькие  винтики диаметром 1,2-1,6 мм и длиной от 5 до 12мм, в качестве опоры для перемещения зубов. Позже были опубликованы статьи об эффективном использовании микроимплантатов при лечении пациентов с бимаксиллярной протрузией, интрузией моляров, мезиальном их перемещении, окрытом прикусе, дистальной и мезиальной окклюзии [11].

        Мы предлагаем пошаговый способ дистализации верхних моляров для коррекции по II классу Энгль с помощью микроимплантатов, используя механику скольжения.

       В клинику обратилась пациентка в возрасте 16 лет с жалобами на неправильное расположение зубов на верхней челюсти, некрасивую улыбку, (рис.1). При внешнем осмотре лицо симметричное, пропорциональное, мезиоцефалический тип. Профиль выпуклый, губы сомкнуты с напряжением, дыхание смешанное. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности. Интраоральное обследование: cлизистая оболочка преддверия полости рта в цвете не изменена, глубина преддверия 6 мм, прикрепление уздечки верхней губы на расстоянии 4 мм от межзубного сосочка, имеет достаточную протяженность и не ограничивает подвижность губы. Состояние слизистой оболочки в области щек, дна полости рта, неба, языка без видимых патологических изменений. Уздечка языка имеет нормальное прикрепление, не ограничивает подвижность языка. На задней стенки глотки участков гипертрофии и воспалительного процесса не выявлено. В области 11,21,12,22,13,23 наблюдаются диастемы, тремы. Смещение средней линии верхнего зубного ряда вправо на 2 мм относительно продольной оси лица.  Дентальный  I Class Энгль по молярам справа и класс II слева, осложненный глубоким травмирующим прикусом.

         Анализ моделей выявил свободное пространство на верхней зубной дуге 5.8 мм, на нижней зубной дуге дефицит места -2  мм, сагиттальный зазор 9 мм, окклюзионная кривая Шпее 3.5мм (рис. 2).

         На ортопантомограмме просматривается усечение вершин альвеолярных отростков на обеих челюстях, формирование коронки 18,38,48 до шейки, первичная, адентия 28.

         Расшифровка анализа телерентгенографии (ТРГ) до лечения в боковой проекции выявил скелетальный  I класс – угол ANB 1º, углы SNA 75º, SNB 74º, низкий нижнечелюстной угол FMA 13º (табл.1).  Протрузия верхних резцов U1 to FH (угол образованный осью верхних центральных резцов U1 к Франкфуртской горизонтали FH) равен 124°. Положение нижних центральных резцов, IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскосью) соответствует норме 92°. Угол наклона окклюзионной плоскости к Франкфуртской горизонтали находится в средних значениях (FH to Occ P 8,5°.). Снижение передней окклюзионной высоты по отношению к задней – индекс PFH/AFH составил (0,9) (рис .3).

           На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования: ТРГ в боковой проекции и ортопантомограммы был поставлен диагноз: Дистальная окклюзия, дизокклюзия во фронтальном участке в результате протрузии верхних фронтальных зубов, осложненная глубоким резцовым перекрытием (по классификации Л.С. Персина). Ретрогнатия верхней и нижней челюсти (классификация ВОЗ).

      Лечебные этапы необходимые для коррекции выявленной патологии состояли в следующем:

1. Санация полости рта.
2. Нормализация сагиттального и вертикального соотношения верхних и нижних центральных резцов.
3. Коррекция средней линии верхнего зубного ряда относительно продольной оси лица.
4. Улучшение лицевого профиля.
5. Установить соотношения на клыках и молярах, по I классу Энгль достигнув функциональной окклюзии.

        Для решения поставленных задач пациентке было предложено несколько вариантов лечения. Первый вариант предполагал экстракцию первых премоляров на верхней зубной дуге и вторых на нижней. От удаления премоляров пациетка категорически отказалась.     

       Второй альтернативный лечебный план – дистализация верхних боковых зубов с опорой на микроимплантаты. Экстракция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на этот лечебный план. 

Цефалометрические показатели (табл.1.)

Цефалометрические углы (°)         Средние значения            До лечения              После лечения

SNA                                                         82                                    75,2                            74,5      SNB                                                          80                                   74,2                             73,8      ANB                                                           2                                     1                                 0,7      FMA                                                          25                                    13                                16      PFH/AFH                                                 0,8                                    0,92                             0,8      FH to Occ P                                               10                                    8,5                               8      Ui to FH                                                   114                                    124                             111      IMPA                                                        90                                      92                             102      Z angle                                                       75                                     82                                81

      Была установлена несъемная аппаратура “пропись Рот” c пазом (0,22) дюйма и фиксированой первичной никель – титановой (Ni-TI) дугой размером 0,14 дюймов – затем 0,16 и 016–025 дюймов.  После выравнивания зубных дуг была установлена стальная дуга 019–025 дюймов на брекеты верхнего и нижнего зубного ряда. В качестве создания абсолютной опоры в межкорневое пространство между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти в диагональном направлении под углом 60° к поверхности кости были установлены 2 микроимплантата  (толщиной 1,3мм и длиной 8 мм фирмы “Dentos AbsoAnchor”, Корея). На верхней стальной дуге между латеральными резцами и клыками напаяны крючки. Для дистализации верхних боковых зубов установлены раскрывающие нитиноловые пружины на дугу между брекетами вторых премоляров и первых моляров. Каждый визит пациента проводили активацию раскрывающей пружины путем ее удлинения на ширину брекета премоляра. Чтобы предотвратить протрузивное действие раскрывающей пружины на фронтальные зубы – от головки микроимлантата к напаянным крючкам на дуге были фиксированы на обе стороны закрывающие нитиноловые пружины силой 150мг каждая (рис. 4).

       Перемещение премоляров и клыков в дистализирующее пространство проводили с помощью раскрывающих нитиноловых пружин, установленных между брекетами этих и соседних зубов с каждой стороны. Фиксировали эластические тяги от нижних вторых моляров к припаянным крючкам на дуге между брекетами клыков и латеральных резцов для ограничения протрузии фронтальных зубов. Для предотвращения экструзии вторых моляров, увеличения межчелюстного угла FMA и ротации окклюзионной плоскости,  изгибами II порядка на дуге эти зубы были предварительно наклонены дистально на 15° (рис. 6).

       После перемещения премоляров в дистализирующее пространство – были установлены 2 микроимплантата между первыми и вторыми премолярами на верхней челюсти (толщиной 1,3мм и длиной 8 мм, фирмы “Dentos AbsoAnchor”, Корея) (Рис.7).

        Цефалометрический анализ показал уменьшение протрузии верхних и нижних центральных резцов, незначительное повышение углов FMA и SNB.  При наложении цефалометрических обрисовок до и после лечения отмечается корпусная дистализация верхних боковых зубов около 4 мм (рис 11). На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (рис 12).  Микроимплантаты обеспечивали полноценный анкораж при дистализации, симптомов их подвижности или потери в процессе лечения не наблюдалось.

        Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив,  наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Соотношение по клыкам и молярам было I классу Энгль. Отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубном ряду. Зубные дуги имеют правильную форму, в норме сагитальный зазор и вертикальное перекрытие. Отсутствие симптомов со стороны височно-нижнечелюстного сустава (Рис.13).

Анализ и обсуждение.

        Дистализация верхних боковых зубов с помощью микроимплантатов, используя механику скольжения, обеспечивает максимум механических преимуществ в сравнении с традиционными методами. Отсутствие необходимости в предварительном применении дистализирующего аппарата – лечение начинается непосредственно с установления несъемной системы.  Одновременная дистализация верхних моляров используя эту технику, предполагает минимальное изгибание дуг, снижает время для активации аппаратуры. Отсутствие протрузии центральных резцов, которое наблюдается при использовании интраоральных дистализирующих аппаратов, значительно уменьшает общее время лечения.      

       Основной успешный фактор для проведения дистализации – это выбор опоры или анкоража. Наиболее стабильная опора для дистализации и других зубных перемещений – микроимлантаты. Последние устанавливаются преимущественно в межкорневое пространство на обеих челюстях. При наличии пространства между корнями не менее 2 мм, микроимплантаты вкручивают в диагональном направлении. В случаях отсутствия достаточного места для постановки микроимплантатов при тесном расположении корней они должны быть установлены под углом 30 — 40° к поверхности кости на верхней челюсти и 10-20° к нижней – это снижает горизонтальную глубину внедрения, минимизируя возможный контакт с поверхностью корня. Системы микроимплантатов самонарезного типа диаметром от 1,2 до 1,6 мм, имеющих агрессивный кончик, можно устанавливать без предварительного сверления места установки, что значительно расширяет их клиническое использование, так как не требуется дополнительного оборудования.

         В этом клиническом примере моляры верхней челюсти были дистализированы корпусно без наклона и потери анкоража, это снижает риск возникновения рецидива после лечения. 

        На этапах планирования ортодонтического лечения очень важно проводить селекцию пациентов, которым необходимо лечение по II классу Энгль с удалением премоляров, дистализацию верхних моляров или применение функциональных аппаратов.

       Наиболее подходящими для дистализации – пациенты с низким нижнечелюстным углом FMA, скученностью на нижнем зубном ряду не больше 5мм. Удаление премоляров у такой категории пациентов нежелательно, так как это может приводить к уменьшению вертикальных размеров лица, ухудшению профиля: углублению подбородочной и носогубной складки и как результат пациент может выглядеть значительно старше своего реального возраста.

       У пациентов с низким FMA средней или высокой скученностью удаление первых премоляров на верхней челюсти и вторых на нижней челюсти более предпочтительное. Уменьшение высоты лица не происходит, так как свободное пространство после удаления зубов компенсируется выравниванием скученности зубов. У пациентов с низким FMA, осложненным сагитальными аномалиями, т.е угол ANB больше 4°, для коррекция II класса Энгль необходимо двухфазное лечение. На первом этапе рекомендовано применение функциональных аппаратов, после чего использование несъемной техники.

        У пациентов с высокими и средними вертикальными параметрами для коррекции II класса Энгль дистализация не используется, поскольку дистальное смещение моляров значительно повышает высоту лица, вызывая эффект расклинивания, к тому же сама несъемная техника является экструзивной.

Выводы

1. Использование опоры на микроимплантах позволяет проводить корпусную дистализацию моляров без потери анкоража в горизонтальной и вертикальной плоскости.
2. Наиболее стабильный дистализирующий эффект наблюдается у пациентов с низким FMA.
3. Скученность зубной дуги больше 5 мм, высокий IMPA и FMA-противопоказания к дистализации.
4. Для стабильной опоры на верхней челюсти для дистализации необходимо устанавливать микроимплантат не меньше 8 мм длины.
5. Успех дистализации зависит от плотности костной ткани пациента, клинических навыков ортодонта, проведенных дифференциально-диагностических этапов, выбора места и направления постановки микроимпланта, гигиены полости рта.

Литература

1. Ghosh J., Nanda RS. Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization technique // Am .J .Orthod. – 1996. – Vol. 110. – P. 639 – 646.
2. Proffit W.R. Contemporary Orthodontics. // 2^nd ed. St Louis, Mo: CV Mosby. – 1993. – P. 306 – 307.
3. Cetlin N.M., Ten Hoeve A. Non extraction treatment // J.Clin.Orthod. –  1993. – Vol. 17. – P. 396 – 413.
4. Gianelly A.A., Bednar J., Diets V.S. Japanese NiTi coils used to move molars distally // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. –  1991. – Vol. – 99. – P. 564 – 566.
5. Gianelly A.A.,Vaitas A.S., Thomas W.M. The use of magnets to move molars distally // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1998. – Vol. 96. – P.161 – 167.
6. Muse D.S., Fillman M.J., Emmerson W.F., Mitchell R.D. Molar and incisor changes with Wilson rapid molar distalisation // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1993. – Vol. 104. – P.556-565.
7. Hilgers J.J., The pendulum appliance for Class II non-compliace therapy // J. Clin. Orthod. – 1992. – Vol. 26. – P. 706 – 714.
8. Carano A., Tests M. Distal jet for upper molar Distalization // J. Clin. Orthod. – 1996. – Vol. 30. – P. 374 – 380.
9. Ghosh J., Nanda R.S., Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization technique // Am. J. Orthod. – 1996. –Vol.110. –P.639 –  646.
10.  Park H.S. The skeletal cortical anchorage using titanium microscrew implants // Korean. J. Orthod. – 1999. – Vol. 29. – P. 699 – 706.
11. Bae S.M., Park H.S., Kyung H.M., Kwon O.W., Sung J.H., Clinical application of micro-implant anchorage // J. Clin. Orthod. –  2002. –Vol. 36. – P. 298 – 302.

Резюме

Дистализация верхних боковых зубов у взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с применением микроимлантатов.

 Соломонюк М.М.

Ключевые слова: микроимплантаты, дистализация, дистальный прикус.

В статье представлен клинический случай лечения пациентки с дистальной окклюзией зубных рядов с помощью дистализации верхних боковых зубов с опорой на микроимплантаты.Применение микроимплантатов позволило провести лечение без удаления зубов, улучшить эстетические параметры лица, установить І класс соотношения Энгль. Эффективный контроль дистального передвижения зубов с опорой на микроиплантаты дает возможность сократить сроки ортодонтического лечения. 

Summary

Distalisation of upper molar at adult patients with Class II  using  microimplants.

 Solomonyuk M. M

Кey words: microimplants, distalisation, class II Engle.

In this article we consider the clinical case of treatment of the patient with Class II  Engle using microimplants for distalisation of upper molar. Application of microimplants has allowed to spend treatment without removal of a teeth, to improve aesthetic parametres of the person at the patient, to establish class І Engle. The Effective control distal movement of a teeth using microimplants allows to reduce terms of orthodontic treatment.